事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B39A48BD57814B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前準備でFB５０のダイアライザーが出ていた。自分がプライミング時に指示書を確認すると、透析条件のダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2CE3EAEAD927B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シングルニードルにて人工透析を施行した際に、抗凝固剤（ローヘパ）の初期投与をし忘れた。脱血をしている間に血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F976E9D9A1EC2FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分は穿刺を担当していた。透析前体重の読み上げ、DWの読み上げを行った際に、本日の目標除水量が0．0と表示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6BC75BB951550
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の患者の返血まで残り10分間あったため、その間に午後の患者の準備が出来ると思い、E列に準備をしに行った。E...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E7656005A5BD7B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡治療中にマウスピースを強く噛みしめ、付けていた歯のセラミックスが外れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2344E7150D14D9E8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2526135620B883A7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路のプライミングを研修医が行い、プライミング後のダブルチェックを臨床工学技士が行った。その際、抗凝固薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8B6776BD8F86D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機で透析を開始する際に、血流量を上げておらず、血流量80ｍｌ／分で透析を開始していた。1時間後、別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F0117499B97DA74
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日自分は患者の担当であった。Bp130以下でNAD指示あったが、指示を見落としNAD使用しなかった。 5／1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C324695484E450C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2019年11月22日9：30頃、当該患者の透析を開始する為に、穿刺者と共に、ダイアライザー等の確認をしていた...
▲
page
top