事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006891F643FC1503
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F23D18F5327CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ECDE8BA3459F6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が１．０のところ、実際は０．３になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0553D8FFA801CCE9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時間持続監視のＳＰＯ２モニター指示があるが、装着し忘れた。８時間後に他看護師にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088784B05123683A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１８日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8606DD17D5157A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖3検 スライディングスケール実施中の患者。朝の採血時、シリンジ内の血液で血糖測定を実施すると、38ｍｇ／ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10514806DF9180E2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ装着中の患者。１０時１０分にリハビリ、レントゲン検査出棟のため心電図モニタを外した。１１時３０分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FEAE3DCBE522CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸痛、呼吸苦のためｗａｌｋｉｎで受診した患者。医師の指示で十二誘導心電図検査施行した。施行後、他看護師にて患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17445DF5FEACCAB5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
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