事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006891F643FC1503
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014417557BF727DE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023F23D18F5327CC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03ECDE8BA3459F6A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が1.0のところ、実際は0.3になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA7DA5E51DF0C4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て オキシログ3000
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0553D8FFA801CCE9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24時間持続監視のSPO2モニター指示があるが、装着し忘れた。8時間後に他看護師にて発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07953016CC2376D2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者間違い 薬液は患者のもの
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088784B05123683A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月18日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7016987B5D75E9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎で蘇生後挿管管理の患者。救急隊よりL−Tチューブ挿入し来院。ディスポバックバルブマスクで換気の際、人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABC1361909AD6F6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/15 9:00頃 看護助手がサプライ物品をサプライに提出する。その時、サプライ物品(縫合セットの本数を確...