事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F627C82C3621A0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/21 バスキャスのナートが両方外れていたため、腎待機医師に再度固定していただいた。その際、A病棟よりナート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0C2FBF1A367FBD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後の迎え準備のため小児用スストレッチャーを使用しようとしたところ、小児用アンビューバックが置きっぱなしにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23A3586442C3CC32
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
別件で滅菌依頼用のBoxを開けた際、ナートセットが置いてあり、看護師の確認欄に記載がないことに気付き、物品の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39DA1F4A22987F8D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの氏名が「○ズ○」が正しいが「○ス○」と入力されていた。入力したスタッフに、名前の読み方を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D67A6D2E6A2DA74
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩室前にある搬送用クベースを見ると2台あるうちの1台の電源が入っていなかった。 電源プラグは差し込んであり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DB754BB091B6C8F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術翌日までベッド上安静の指示がある患者。 日勤帯で起き上がり動作があり、コールマット使用する。 19:00 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E40DDDDD0956752
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/25午後に該当患者のCT検査出しに、受け持ち看護師Aと医師が出棟した。その間部屋の前を通った時に、NPPV...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AC2647956BABC3B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月23‐24日にかけて夜間帯で当該患者を受け持った。体外式ペースメーカーが留置されており、機械には次回電池交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AC7A9AA41D959FE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟定数クーパーの紛失 元々病棟のクーパーの定数は2本であった。 病棟の借用医療器具の管理方法として使用前は日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88F972FBA996DFE0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は生後0日目である。22時の授乳後、コット内の隅に未使用と思われる血糖測定時に使用するワンタッチペンランセ...