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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E2A2039610E126
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入後に静脈路を追加確保使用とした際に確保後に針を捨てようとしたところ、介助の看護師に針刺しをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EF3E23C9C2D069B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤看護師からは、内容がきちんと確認できていないことの申し送りを受けた。夜勤看護師から申し送り受けたあと、手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3862A20CC7275BC9
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時にA看護師が麻酔器始動前チェックを実施。リークテストはOKだった。11時にB看護師がソーダライムを交換。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H539C6A4D752C8A3D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤看護師からバイタルサイン、手術物品の申し送りを受けた後、物品、同意書が揃っているか確認したが、全ての書類の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCFFF421B21CA58F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
直接看護師は手術器械を展開、間接看護師は器械台の上の大コップに生理食塩水・中コップにザルコニンをだした。手術開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4BDAB5D360B770D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
挿管するため開口時、指が上前歯にあたり歯が折れてしまった。折れた後も歯茎にかろうじてくっついており口腔内に落下...