事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
243件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B63FAED70551FB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード投与指示の患者の準備を手伝った。化学療法室で記入するバイタルサインの用紙の準備を行った。初回から3回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FEA4A7191062E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3／18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3／19日朝ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01483C6BD7AA5771
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml／hで投与中。アミオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198B0A81BA89C4F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は３名、ＭＲＩ中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020146956F823CC9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｄｒより処方開始日の変更依頼の電話があった。 当事者は他の電話対応におわれており、他の薬剤師が電話対応した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0387DF56EB14969F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎炎治療中の患者。 6／4の朝の点滴取り揃え作業の際に、シベクトロ200mgに対し生食溶解液キット100ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047184A9C87B977A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時にアセリオ投与のある方であったが、薬剤の準備をし忘れた。 4時や6時の点滴にはワークシートに赤で〇をつけ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF3D46B52E97D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／25 8：00患者はアンブロキソール1錠を内服していなかった。9：30看護師が、朝食後薬のアンブロキソール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F97CC6AC9327FC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C194093BE445F4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日でインスリン指示が切れていたが、夜勤勤務であった当事者は該当患者の指示書の確認を怠った。そのため日勤が主治...
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