事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EF5D548BC3E4CF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベクティビックス+FOLFOX 2クール目施行のため外来化学療法センターへ来院。EGFR抗体薬であるベクティビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FEA4A7191062E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3/18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3/19日朝ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012E26D3AD30F6E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AFE1DACC8309A7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A 500mlがつないである。深夜帯2時のラウンドでは正常に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E2F27DB9AB6F03
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベル2−1で水薬と散薬を内服していた児。水薬のみ4/14分からの続き薬が家族に渡っておらず、4/14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0509880E4DFD20B6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時に持参薬再開の持参薬処方が朝・夕出ており9時にインチャージを受けた。夕から開始と勘違いし、昼に配薬すると朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057C2E1050BC231A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:10モルヒネ塩酸塩注射液10mg2ml+生理食塩液46ml/1ml/時間で更新する予定であった。看護師A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0701C9704771D423
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日20時30分まで外出しており、帰院時に翌日昼分まで内服薬をセットしたが、寝前薬のバラクルードをセットし忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E471CB507479C9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月7日に左大腿帯状疱疹で入院された患者様。 抗ウイルス薬を投与すべきであったが、誤って抗生剤点滴を行ってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086D07CBB6B8F9FE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝9時分の抗菌薬の実施を忘れてしまっていた。