事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015A213880B2497C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07DE0F9136D2993D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aはアルブミナー5%250mlの投与準備をする際に、ロットシールを特定生物由来製剤使用票に貼らずに、アル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E7D1640939E1AF6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39905E99B8A41462
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15 20時頃本日投与されるべき点滴が点滴台に残っていることを中勤務者の看護師から報告を受け事案が発覚する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H433BCD5CF9395E0C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・転棟の準備として個人ファイルを確認していると記載していない抗菌薬アレルギー問診票を発見した。(No.808と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H578644DCA8534EDC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝る前の一包化にトリアゾラム0.25mg2錠とモトナリン1mg1錠の合計3錠が入っていなければいけないところに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H594402A4A30559D8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプの閉塞アラームが鳴り訪室すると、スロンノン2ml/hのルートがクランプされており17:45から1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B4CFA380C9A14F7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:00手術患者のICに同席していたため、1回配薬の患者の配薬を他看護師に依頼していた。血糖降下薬は食事摂取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H635D9FF19651DAAF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/13 23時に点滴確認のために訪室し、側管から接続されているアセリオを外し、17時から24時間持続投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ECEF0D887C90100
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
BS 74mg/dlであり、50%ブドウ糖液を投与する予定のところを誤って5%ブドウ糖液を投与してしまった。1...