事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F0EC7E4C8044ADF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発リンパ節転移を有する６５歳男性の進行胃癌症例で、３ｒｄ ｌｉｎｅの外来化学療法ニボルマブ加療目的に来院。同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C60A4B5AD73F723
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣから中心静脈栄養を行っている。１５時３０分頃、シリンジとルートの接続が緩く、少量の漏れを認めた。流速３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D919D46C803352F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
更衣日であるため、病衣を脱がすと背中に５日の硝酸イソソルビドテープが貼布されている。 胸部にも１２日に交換され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3A781EDF2F3194
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方のデュオドーパが届いたため冷所保存しようとした所、２個余っているのを発見した。なぜ余っていたかは不明で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50BDCDDAE6A95EC6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時、ゾシン３．３７５ｇ、８０ｍｌの指示があった。薬局からは、ゾシン４．５ｇ生理食塩水１００ｍｌキットが上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FE1447C8ACC067B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは長日帯で患者Ｂを担当していた。メインにラクテック注５００ｍｌ＋カルチコール１Ａがあり、ソルコーテフ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H656D8943B30A70DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦ導入患者で準備をしており、透析液として使用するサブパックを開通して使用しなければならないのに開通をせず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B53C39DA234EBA7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CT造影剤検査で左正中にサーフロー挿入できず放射線科医師に依頼した。左前腕に22Gサーフロー挿入、逆血確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E447E533D064E38
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、薬剤投与をしなければならない薬（ダルベポエチン）を投与し忘れていた。針を抜いた後に気が付いたため静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70FA9765185D4A87
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプ（テルフュージョンシリンジポンプＳＳ型）の始業前点検にて、薬剤量、溶解量、患者の体重を確認して、...
▲
page
top