事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
418件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003DACF14662B061
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後１錠内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0198D49529A1BD8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CE1CB6D55EC31B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026066B45498E601
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を左鼠径部のＣＶポートから６０ｍｌ／ｈで投与している患者。９時−２１時の１２時間投与の指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03638624DBC610F7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖測定のため訪室。患者より「昨日の夜の薬を飲めていなかった。飲もうと思ってそのまま眠ってしまった。」と発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036C6F6D5F272F93
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３６ 主治医よりウルソデオキシコール酸錠５０ｍｇの緊急処方の指示が出る。１６：４３ 当事者１の看護師が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B91B9764680D59
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院後、患者の兄より病棟に連絡あり。退院時に２４日以降の内服薬は返してもらったが、今日の昼分〜２４日までの薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E2F27DB9AB6F03
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベル２−１で水薬と散薬を内服していた児。水薬のみ４／１４分からの続き薬が家族に渡っておらず、４／１４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04355C751438A8B1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後当日、準夜帯に子癇予防のため、マグセント注投与の指示が出た。マグセント注１０ｍｇ１００ｍｌ、５０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E55156E5F5ACBD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より定期内服薬のトラムセットが中止になり、カロナールが開始となっていたが、朝食後薬にトラムセットを内服させて...
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