事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H057935CD1F6D1B3D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で 3回／週 、血液透析施行中。返血時にパーサビブ2．5ｍｇ投与する事になっていて、コンソールで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2CE3EAEAD927B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シングルニードルにて人工透析を施行した際に、抗凝固剤（ローヘパ）の初期投与をし忘れた。脱血をしている間に血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2344E7150D14D9E8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238ACECD88D75D49
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD開始時、機械側についていた。抗凝固剤注入時、ワンショットを一回押したが注入量不足だったため、少量注入し調節...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F0117499B97DA74
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日自分は患者の担当であった。Bp130以下でNAD指示あったが、指示を見落としNAD使用しなかった。 5／1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48D39D04A07B1666
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析初回導入のため、シャント穿刺施行。この際用意されていたイソジンヨードにて消毒。直後に本人よりヨードアレルギ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B40A8B1E824DCCE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液透析室で3時間透析、透析開始時、キドミン200m追加となりリーダーが準備。 開始時タイマーセットは55分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E1EA7DA24383027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／14の12：00頃に透析2時間後に投与するキドミン200ｍｌを輸液ポンプで投与開始した。13：30にキドミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A1913EB66192F4F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E447E533D064E38
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、薬剤投与をしなければならない薬（ダルベポエチン）を投与し忘れていた。針を抜いた後に気が付いたため静...
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