事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097C9F2C8C1D20AC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示に従いフロセミドを投与しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H216F88E469A409B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ｂは夜勤勤務帯の７時にアルギニン３００ｍｌのうち１００ｍｌを投与する予定であった。看護師Ｂはアルギニン３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B6C8B7AEDDC02A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ術後、肺炎で人工呼吸器管理中の患者。看護師Ａは夜勤で、長日勤者からフェンタニルを静脈内投与し、疼痛緩和...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549D87920E833E71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当Nsが休憩中に患者対応していた。薬剤師に本日からの内服であると言われ、朝食後の内服薬を直接2種類渡されたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61651C5E9D4B8970
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液４０ｍｌ／ｈにて持続投与の医師指示のところ、実際に５０ｍｌ／ｈで投与され累計約５０ｍｌほど薬剤が過剰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A106A4D37D5C592
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０年７月３１日、患者は先天性心疾患に対し体動脈肺動脈短絡手術が施行され、１３時２５分にハートセンターへ帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1DD6E9C62EB582F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクシス上の一般指示にスライディングスケールと血糖測定の指示が重複していた。受け持ち看護師はスライディングスケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA462DF1F2C583B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期の内服薬を患者の手元に渡し、全錠あることを確認した後に内服してもらった。その後、次勤務者にてベッド上にビソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0BFD699E3F3F2E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／１１に左心低形成症候群手術（ノルウッド手術）を行った患者。５／１８に当事者Ａは日勤帯で患者を担当していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0A305BE40073B47
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワソラン１Ａと生食５０ｍｌを３０分で投与との指示であったが、５０ｍｌ／Ｈで投与したため過少投与となった。
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