事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011188E939789630
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2A6FCA4E95833
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟持参の抗生剤セファゾリン注射用Na1ｇと生食シリンジ20ｍｌに溶解し作成した。作成後投与量が10ｍｌであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H163FDD77C38CBBE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時にボーラス投与していたロクロニウム、プロポフォールが血管外に漏出した。血管外漏出の判明後、直ちに新し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C78A555C5E6A22
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中ＩＶＰＣＡのオーダーがあり、薬剤師室に薬を持って行く際に、麻薬の処方箋控えが１枚不足していることに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A082DF29058CF51
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩薬とエフェドリンが別々の１０ｍＬの注射器に入っていた。ラベルの確認を怠ったために、本インシデントが発生し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B593EE3A989044C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVポート挿入術実施中、追加の麻酔として１％キシロカイン５mlを開封すべきところを、１％キシロカイン10mlを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC52647B89BFDDF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロピオンをアンプルからシリンジに移す作業の時、最後に、シリンジの中身が何かわかるようにするためにアンプルのラベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F14C58146E5D23C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラパコレの器械出しに入っていた。 患者はヨード造影剤で呼吸困難が発症したことがあり、ブリーフィングで医師と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235D2C7B8FE625F0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師から、ＩＶＰＣＡで１５ｃｃ（８Ａ）使用したフェンタニルの残り１ｃｃ（０．５Ａ）が吸薬されたシリンジが足り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A2288F39DDC7E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方量間違い 9/7 15：34メロペネム0.5ｍｇ1Ｖ指示Ｈ医師 9/8 16：20メロペネム0.5ｍｇ2Ｖ...
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