事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A63AF51C7A669C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は器械出しをしていた。医師に器械を渡すため準備をしていると、「Hasson Cone 8mm Xi」とい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB26E78E4D2261B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/6 胆管炎のため、緊急でERBD施行となった。患者の意識はしっかりされており、理解力も良好。検査開始時に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1241ACE706666032
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリテーション治療中、ICUベッドで端座位をとった後に、ベッドの高さを下げたところ、フレームにウロパックの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2B9A83CC403EC2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、手術台をヘッドダウンさせた後、DVT予防装置のアラームが鳴り確認すると、DVT予防装置の液晶画面に手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H401E22DCFE32F178
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝細胞癌でTACE施行後の患者。認知機能低下しており、行動把握のためにまった君使用していた。TACE後より倦怠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406D666A4F8CB888
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
天吊りモニターのカバー破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C15CE862B2DC537
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損:心電図モニターを引きちぎった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DEE124920FD592E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆管ガイドワイヤー破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55538BEBD608CEAC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼓膜形成の手術後に洗浄委託業者がネジの外れていることを発見した。該当手術への関係者へ確認したが確認しておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H597090F9FDFB80C6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来化学療法室においてPmab+FOLFOX療法を行っている。 プライミングを行い投与終了後、Pmabを投与使...