事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07746FD90564DFC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後抜管しマスク酸素で入室した患者。抜管した直後は意思疎通が図れていたが、ICU入室時全く声掛けに反応なし。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088784B05123683A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１８日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2491A4BA7FFB9A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の名前が女性っぽく、体格も小さく、体重も軽いため女性と誤認。 しっかり電子カルテ等で確認しないまま、挿管の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9A634EDBF39E33
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチによる胃癌の手術で使用するスモールクリップがアプライヤーに適合しないことが判明し、手術中に院外の医療機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6BC75BB951550
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の患者の返血まで残り10分間あったため、その間に午後の患者の準備が出来ると思い、E列に準備をしに行った。E...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13BFA00096DEE52A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨人工骨頭置換術の手術中に42mmのアウターヘッドを開けるべきところ、確認はしたのだが口頭で指示したものと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157E14E67D8BAB7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィルターの未装着
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3572A1D910DCABD8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＯＴ使用中の患者。当事者１がＳｐＯ２測定したところ８８％と低値であった。当患者にはＳｐＯ２の維持範囲に関する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3587ECACB4C32E07
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査室にて、検査中に造影剤自動注入器より血液の混入したシリンジを取り外すため、ポンプを引いたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C324695484E450C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2019年11月22日9：30頃、当該患者の透析を開始する為に、穿刺者と共に、ダイアライザー等の確認をしていた...
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