事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1FC609AC42CA36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和2年8月29日、33週4日、破水、児心音異常のため緊急帝王切開となった方。その日は日勤、リーダーであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59B90E6C2DF39310
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｃルーム三果骨折骨接合術の外回りについた。インプラント用紙がないことに気づかずに手術開始となった。術中、使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA8B565E930DD7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前点検で透析器の不一致が発覚。PES‐15Gアルファecoを準備すべきところをFB‐150EGecoで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C262BE4BC70A783
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機１台を、準備段階で透析液の浸透圧とナトリウム・カリウム濃度チェックをせずに透析を施行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79162D73A6116149
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下での手術が続き、カメラコードは外注へ出さず、不潔のまま置いておき、当日カバーを使用すると前の週より申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BF72DD1A271CF40
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎手術の外回りを担当した。セッティング時、プリマドの接続を他看護師が行った。手術が開始となり環境整備をしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B23968038DB2B5D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌の手術はAルームでおこなうことが多い。器械の持ち込み時、業者より「食道の手術をおこなう患者名と部屋番号と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA18F972702F6C276
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初めてのインプラント植立術の担当であり、外来から持参したバーセットを展開した際に医師に何点入っているのかを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC391D2FBD78D0467
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右皮質下出血の患者であり、脳浮腫悪化しておりグリセレブ投与中である。水溶性の喀痰みられ、Spo2の低下がみられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE278372200FF1136
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持ち込み器械が必要な股関節手術を受ける患者である。1件目で使用した器械を折り返して使用する必要があった。予定よ...
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