事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006891F643FC1503
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0553D8FFA801CCE9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時間持続監視のＳＰＯ２モニター指示があるが、装着し忘れた。８時間後に他看護師にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2084E37F02D2AB9D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器が二重加湿の状態になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C655008C5A36DE0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の前の患者情報をＲＩＳから、モダリティー端末に送信した。しかし、この検査ではモダリティー端末への送信は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H868554C149C5863A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後のベッド移動時にＤＶＴ予防装置の電源を切り、コードを外した。患者移乗後、ＤＶＴ予防装置をベッドへ乗せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91A36F77826CF560
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人呼吸器の加湿の蓋が開いておらず３時間加湿されていない状態であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H976093DC88E2D691
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３／３０透析から帰室後に心電図モニターとカルテの連携をしなかった。セントラルモニターでモニタリングはしていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C8CE67C78D728F0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者であり、検温の際電極が外れているのを発見し、再装着した。セントラルモニターで履歴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD37A306391328C8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転棟患者の子機モニターを装着していたが、転棟３日後、他看護師が子機モニターとセントラルモニターが連携出来ていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE26E56CDE3E6233A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時に人工呼吸器を装着したが、(1)呼吸器が小児モードになっており、呼気検出がうまくできずアラームが解消でき...
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