事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064C1B3D5C9E62B7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の新生児。呼吸障害のため診察依頼があり、適宜ＣＰＡＰによる呼吸補助を実施した。引き続き保育器に収容して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0AB65B616103AF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術後リユースのシグネチャーレンチがメーヨ台上に無く、Nsがレンチについて担当Drに確認するも「知らない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15239E67E718F05C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が手術室出棟時に、小児用酸素マスクを持参せず成人用お手術室に持参してしまった。手術終了し迎えに行った際に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B716229FE9EAB61
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
追加交換時の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A3586442C3CC32
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別件で滅菌依頼用のBoxを開けた際、ナートセットが置いてあり、看護師の確認欄に記載がないことに気付き、物品の確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E9F04C2A3E9A64
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
veliaの初期設定が異なっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33E6F28DCCE7359D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、最終カウントをおこなっていた。ガーゼ、医療材料、器械の順に数え、医療材料は一つ一つ廃棄して用紙から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H425A289316DB2AC8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と指示が違っていた。最大吸気圧とプレッシャーサポートの圧が下がっていたがプレッシャーサポートの設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48D95925EE376B39
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電極装着せず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BADFB2BF86F3988
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔鏡下右肺中葉切除術後の患者。術後ＰＡＣＵに迎えに行き、持続投与中の酸素をベッドに乗せた酸素に付け替える際、...
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