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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CD2A10A1BD1EAC2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与:アレルギー薬剤の処方 H27年の記載でレボフラキサシン内服問題なしと記載
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE5081C6CE35AF5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
下血のため入院し下部内視鏡検査をうける。問診時緑内障の既往がある事を確認した。検査前に医師より準備薬剤の口頭指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D1A4792ECF837C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染症の抗生剤治療目的で入院。本体にはソルアセトF輸液が繋がっている。14:00のセフトリアキソンナトリウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E6B8071B978EF35
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配合変化があるニカルジピンとヘパリンを同じ投与経路から投与されていることに1日気づかず、他看護師にて発見される...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D65D9383B9EF048
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が陰茎部の激しい疼痛を訴えていると他看護師から報告があった。当事者は他患者の臨終に立ち会っている最中であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD9A8EAC19726F8D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミドリンPが禁忌である患者に相互確認したあと散瞳点眼を実施した。2回目の散瞳時、1回目と別の看護師と相互確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7164BEBAF63C56C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢ポリープに対して手術予定で入院となった。入院時、術前中止薬のアジルバ錠の内服を10月29日から内服中止する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE8789DE0F766358
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポピドンヨード希釈液での含嗽を、患者本人にアレルギーがないことを確認後、施行してもらったが、カルテの禁忌薬剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD15AFCAFCB3A414F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトF輸液+リン酸Na補正液+アスパラギン酸カリウムを本体とするルート内が結晶化し、ルートが閉塞しかけ輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3FFCD5192A5DA61
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/15より呼吸苦改善のためミダゾラムを側管より投与中であった、本体は同じタイミングでエルネオパからビーフリ...