事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262106C42E1CF9E7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・セフトリアキソン１V＋生食５０mlの指示だったが、 誤って生食2ポート（100ml）で準備し投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EB03B70DBC8028F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方でトリプタノール錠２５ｍｇが処方された。誤って１０ｍｇを調剤し、退院翌日に患者から電話にて指摘されて発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40B3E86BBC2052EA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVPCAの更新でドロレプタンを1mlオーダーする予定であったが、1バイアルでオーダーしていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B50B8FEED808DA9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンは自己管理しており、食後スケールが適応となっていた。単位数は看護師でWチェックし、単位数を伝えれば自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5966F7CCFEEDE731
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚癌で化学療法目的で入院し、化学療法当日で点滴管理中であった。１０時からの持続点滴がソルアセト1000ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC52C0513117776BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値222mg/dLのため、看護師2名で確認し、血糖スケール4単位施行した。インスリン指示の画面の下にあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDECC033CC2A78BD1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房細動ありシリンジポンプでヘパリンと生食を1ml/hで投与中。更新のため新たにヘパリンと生食を溶解するため受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF16C93FADABB393
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スマホ端末で患者IDを読み込み開始しているが表示できておらず、カーデックス画面のみでスケールを確認、固定打ち+...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF255776180FD2C54
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・指示はソルデム3A 1000ｍｌであったが、500mlが患 者に投与されてしまった。
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