事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7254C3ADFBB027
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行結腸癌、終末期の患者。意識レベルの低下に伴い経口摂取が不可能となったため、持続皮下注のオピオイドへスイッチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19103E652B7F8519
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月21日18時30分にイントラリポス投与終了したため、本体のハイカリックRF輸液を再開するが、携帯端末で流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2AE6E73371D3B7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日14時よりレスピアの初回投与の指示があり、点滴薬の準備をしてもらい2人で確認して実施。 しばらくして、タイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H231082B6572F2798
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2322C3F6C31D33C6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B3264EA4BA669AB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
AEGEAN治験4コース目の患者。13時05分よりパクリタキセルをドリップアイを使用し、投与開始していた。パク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46008470A98E370E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:00 42ml/hで投与しているビーフリード輸液500mlが、5時間分の約200ml投与できていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F53EEC2E322DFAD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時の点滴更新の際、3ml/hの指示コメントは把握していたが、点滴は2ml/hでオーダーされていたため、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67502C74A131A7A6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
BA白ラインにソルデム1輸液が10ml/hで投与中であったが、ハイカリックRF輸液30ml/hに変更の指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8805C74C519BEACB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ 口頭指示の記載17:06 確認はいつしたのか