事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009679BCC137D5A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が５〜１２時までの７時間分（３００ｍｌ）が３時間で急速落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E4F4F94FD492F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、１２時２０分頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを交換した。１４時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CB9421D110D257
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号１本を１０時から２２時で投与すべきだったが１６時３０分で終了してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022DFD22E7FC1DE4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＰＦ療法３日目でフルオロウラシル注１０００ｍｇ２０ｍＬを４２ｍｌ／ｈでＰＩＣＣから持続点滴している患者。５：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026066B45498E601
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を左鼠径部のＣＶポートから６０ｍｌ／ｈで投与している患者。９時−２１時の１２時間投与の指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AFE1DACC8309A7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A 500mlがつないである。深夜帯2時のラウンドでは正常に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0783D8D7C8DDFC52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮膣部腫瘍切除術施行時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与していた。処置後に点滴の流量調整をすることを忘れ、帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA5F6A0EFC5F1BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日心臓カテーテル検査のある患者であり、８：００〜生理食塩液を４０ｍｌ／ｈで開始であった。巡視時問題なく投与出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB4A42263267027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：００病室訪室し、ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌが残４００ｍｌ程度あること、時間通り投与できていることを確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C30FB788466AF1E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患者に点滴の指示が出た。２５０ｍｌ点滴液、１２ｈという指示が出た。処置台にはすでに点滴液、点滴セット（...
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