事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BC2744320222D6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月19日13時頃、キャッチセンサーにて訪室。1週間カート管理で内服管理中の患者のカートを確認すると昼食分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0833B58D88C3E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2012/02/26に右変形性股関節症に対して右股関節人工股関節後方アプローチ術施行。同日の日勤帯に看護師2人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062E5E98D41A2451
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/23の腹膜透析実施時に誤って4/24のオーダーの物を使用してしまった。 取り揃えをした際に日付の確認を怠っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CDA2883B6835234
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い 患者管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B77335E1C681DC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年12月26日訪室時、1日ケース内に朝食後薬が残っている。主治医へ報告し昼食後に内服するよう指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16861588920B9EE0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍茎捻転疑いの患者に対し、右卵巣腫瘍切除術がおこなわれる。帰室後6時間の10:30に抗生剤を投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194BE22348270506
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
菌状息肉症の方にタルグレチン内服処方を次回予約日数より1週間分短く処方していたことに気づかないまま、1/26に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A95D831F941445C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝にデカドロン0.5mg4錠の内服予定であり朝食後内服確認のため訪室した。本人にデカドロン4錠内服したか確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FB528911D531FC4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年10月23日にASOによる下肢痛を主訴に入院。10月31日から内服自己管理トレーニングを開始し11月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27677E10BF3D05AE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP出棟時、ミラクリットを投与しながら出棟すべきところを、PNSの看護師は投与せずに出棟した。PNSのNS...