事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172BFBC9F2BEABCB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎にて入院中の患者様 ナファモスタットメシル酸塩50mg注射用を20mg使用するため5％大塚糖液5CCで溶解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B01F2874FFAC251
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与していたフェンタニルの残量アラームが作動したため、看護師2名で患者名・薬剤名・投与量・日付を照合し作成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H619892C984DBAA9E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来薬物療法センターにて無菌調製(パクリタキセル＋生理食塩液250mL)を行ったが、その際に準備されていた生理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7557B1AC7442E9A4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法センターミキシングルームにて無菌調整する際に、本体生食250mlにカルボプラチンを混注するオーダーであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94321C393EFB8EEF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハラヴェン1.6mgを混注する際に濃度が薄くなりすぎないために生食50mL予め20mLを抜いてから混注するが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB330B62B851945AF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食2ポートと抗生物質を混注した点滴の監査を行った。 その際、生食2ポートからバイアルが外され、点滴がカゴ内に...
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