事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03814E50F805F6BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056F47B238F75B8A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右脳梗塞で入院中の患者。内服１日自己管理中。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。翌朝の内服確認中、昼食後薬のミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FB9983647917DE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月29日に週末分の手術使用済み麻薬を確認している際、フェンタニル注1.7mgの処方せんに対して空アンプル17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2706FDB7E06344C9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊髄損傷の患者でリハビリ継続中の患者。食欲不振や腹部不快感のため１／７から調節可で大建中湯が処方されていた。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D844F04620DA85B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月８日朝食後薬を渡した際に「昨日の夜、粉の薬が１つ少なかった気がする。」と本人より報告あり。配薬ケースを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D8DC590D76F8D04
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H377A8C777075422C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０．１．３に、胆道閉鎖症で肝門部空腸吻合術を施行後、入室したＡ氏。 １／４に抗生剤としてセフメタゾン１ｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2D652DACF3852C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日統合失調症で緊急入院となった患者。翌日転院決定し、主治医より転院前セレネース注5mg1A筋注指示あった。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F9FCD6F11FF084B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞にて入院中の患者。右上下肢麻痺が悪化しており低分子デキストランＬ注２５０ｍｌを側管より１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H583445053AEB44B2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／2左UKA術施行予定で、術前DMコントロールのため入院中の患者。 昼食時の本人のペン型ヒューマログを準備し...
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