事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053582BCADDA559D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時に床に薬袋が1つ（オーグメンチン）落ちているのを発見したため、夕食後の内服薬は内服したのか確認すると、「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C00942B42E970D2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 8/6〜8/10昼まで
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9811B01FE7A860
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０年３月５日に左肩関節脱臼で入院され、３月１３日に観血的肩関節脱臼整復術＋関節包ｓｈｉｆｔ術を施行された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001B7C3FF06A240
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時まだ本人がご飯を食べていたため薬を配薬カートの上に置き他の患者の対応をしていた。その後、業務に追われ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FCB233D5ADBBB3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＡＥ目的で入院した患者。治療前後のため、内服薬は看護師管理としていた。当日は定期処方日であり、持参薬もセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43289D0BC6B0503F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バラクルード錠0．5mg1錠をHSで3日に1回内服している患者。 本日内服日であるが配薬カートのHSのところに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46ADE03F49C85BB0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左口腔底癌、左下咽頭癌のためTPF療法開始していた。本日4日目であるためシスプラチン投与予定であった。そのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BBE11AC74EF72F1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ALSの患者。内服薬は看護師が管理している。毎回配薬をおこなっている。18日未明に看護師が朝食後内服の薬を分薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57D047177164328F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後と眠前に看護師により配薬がおこなわれている患者を、日勤・準夜共に担当していた。日勤のペア看護師に看護師配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F8BB4293F4E0091
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に配薬予定の薬剤を配薬し忘れ、無投薬となってしまった。準夜担当看護師と共に夕食後の配薬の準備をしている際...
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