事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A4B8F81CF76AA1A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・注射ミキシング時、生食400ｍｌの指示を生食500ｍｌに混注してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C5FAB7BC3C35495
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から昼食前の血糖値の報告があり、看護師が固定打ちの単位数を見落とした単位数を伝えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H738907B00230FAE7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝５時半頃、Ａ看護師がトレイ内のスルバシリン３ｇ／２瓶＋大塚生食２ポート１００ｍｌ／１ｋｔ（６時分）を点滴ラベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H778FC6308DEA3898
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は心不全・CO2ナルコーシスのため1／4の夜間で入院となった。 夜間は薬剤師により点滴が準備されない為、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF1FFDC757DB8A13
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中は本人のスケール使用せず、ヒューマログ（朝：11単位 昼：9単位 夕：14単位）の固定で投与指示あり。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4AE66EED40FEF4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30頃、点滴の取り揃えを実施。 注射ワークシートにはソルデム3A500ｍｌと記載されていたが、患者のネーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFACD953903EC6491
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／13 ＴＨＡで使用する薬剤を準備後、同職種者と麻酔薬剤記入用紙でダブルチェックを実施した。確認時、フェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDA05B21F461B723
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時頃、患者から頭痛の訴えがあり指示簿カレンダの疼痛指示を確認した。 患者にはロキソプロフェン内服の指示があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF884DA8B6741E27
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レグパラ錠75mg3錠分3（毎食後）で内服している。昼食後の薬を確認時に配薬ボックスにレグパラ錠25mgが入っ...
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