事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA339BCF8E2D315
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1型糖尿病で入院中の患者。呑酸症状あり、逆流性食道炎疑いの為、半夏厚朴湯が処方されていた。 7/4、半夏厚朴湯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD920B12B521F72
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月28日の日勤帯で、払い出された薬剤をストック棚に返却する際に、ストック薬のカウント用紙にダイアモックス5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134A306878B12CD5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がん後の化学療法を行う予定の患者。レジメンでは(1)アロキシ静注0.75mg5mlとデキサート注6.6mg2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A6449B446B9596
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左急性網膜壊死にて抗ウイルス薬にて加療中。本日13時から15時半まで左エンサークリング+PEA+vitrect...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D7C453A197D188
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急で輸血(PC)が追加となり準備した際、ポララミンではなくブチルスコポラミンのアンプルが準備されているのに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C95DBA28FC9F1DB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと透析患者で、CHDFで除水を強化しているという情報があった。本人より不眠の訴えあり、受け持ち看護師が麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53EFCBBD1C0FF7B7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ST1 200MLの指示でST3 200mlを払い出した。看護師が実施前に気が付き発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H668C9CCCE18B6583
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/24夕食前のインスリン認証のため訪室。自己でインスリン注射されているが、単位数は看護師と確認していた。 血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69961C899A1071EF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服準備にて中止となる「フルカイニド」の中止示指あり。指示コメントには「タンボコール中止」とあった。処方箋は「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69EF0E9693D01B49
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工透析をしている患者へポリープ切除後の点滴として、ソルデム3A500ml+アドナ50mg/10ml点滴のオー...