事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DB31F466A4FEFC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B303A69009C11A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪阻処方のソルラクトと予定帝王切開のソルラクトを入れ間違えた 薬剤師A:点滴をセットする際、悪阻用のソルラクト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29431A6CAA23F10F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースにセットされたおくすりに従って昼食後分の予約準備中に、準備者が、患者Aのケースに患者Bのお薬がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41B3D505157F52A0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血の患者を日勤帯で受け持っており、10時に本体点滴と抗生剤点滴があった。 10時になったため、注射混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6369FD057BBD0E41
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の2/17から内服開始薬が、他患者のベッドサイド内服薬ボックスから2/20に発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69B7B4D30CBE5EE9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は患者Aと患者Bを受け持っていた。患者AとBは隣の部屋である。 10時過ぎ、両者とも10時の点滴があり、注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H990D784DA820B4DA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
単孔式LC患者の受け持ちを行っており、退出前にプリセプティーがオーバーテーブル横のボックス内から内服の袋を取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFE8BECBE4865F64
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌に対して放射線治療中の患者。受け持ち看護師が昼食直前薬を薬袋から取り出し、延食となっている配膳の上に準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2F4633F75FF155D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前転院であり、退院グッズ(看護サマリー、紹介状、退院時処方、脳パス、CD-R)は看護師から家族に手渡した。ベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC8D5626F19A6F7C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
各患者の夜勤分の点滴を確認していると、患者Aのワークシートが2枚あり。 1枚目は現在までの点滴分にサインがして...