事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012E26D3AD30F6E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7443990E8665F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1360095F644CE3AD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤明け看護師に、ノボリンR注フレックスペンに汎用ラベルは貼り付けてあるが、期限の記入がなかったと報告あり。印...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE8C01EFDD3BDC7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左尿管癌で入院していた患者。既往に糖尿病があり、主治医からの指示で朝・夕の血糖測定と夕食前にトレシーバ3単位皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B4EC2B5418C9A4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020/01/16に患者より返却があった際、残薬数が多かったため、担当CRCは返却時確認できていなかった。治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D572BDA362395DE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロング担当看護師は毒薬内服後の処理方法を確認しておらず、保管していることを把握していなかった。 ナースステーシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47ED13424D34A7F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時前にルート挿入し、ドリップアイを使用し点滴を開始した。4番目のアロキシ投与(100ml/hで設定)に2時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C75B75E46C35A8C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン製剤をしまう際冷蔵庫の扉が閉まり切っておらず、その後気づかないまま食事介助を行い時間が経過。冷蔵庫の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51027862C066E4D7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬に併用する抗癌剤の調製後薬剤の運搬が遅延した。 治験薬は、非盲検薬剤師(治験薬管理補助者)が調製完了後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57358FB1EF373C0C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝患者にインスリンを投与し、使用後のインスリンを片付け忘れてしまった。私は夜勤明けでそのまま退勤してしまい、お...