事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EF5D548BC3E4CF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベクティビックス+FOLFOX 2クール目施行のため外来化学療法センターへ来院。EGFR抗体薬であるベクティビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FB3CE9384B6A7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
黒色嘔吐あり、マロリーワイスうたがわれる小児に対しナウゼリン坐薬処方したが、処方量の6個が当院規定の処方上限の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0387DF56EB14969F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎炎治療中の患者。 6/4の朝の点滴取り揃え作業の際に、シベクトロ200mgに対し生食溶解液キット100ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0F112F04426AF0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌に対しゼローダによる抗がん剤治療を行っている患者が、前回治療時から2400mg/日へ減量になっていたが、今...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1660CB3D68DAA913
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌のためDTX+Ram施行中 2クール目のオーダーがあったが、1クール目施行後FNで入院していた。 2クール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D33381117C8ECB8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大人に2錠アセトアミノフェンを出す予定だったが、1錠と勘違いして処方オーダーした。 薬剤師から処方量が少ないが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2059AD1647B5FBDE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察で医師がPLS療法8mg/Dayから7mg/Dayに減量予定だったが、本人が院外薬局で処方箋を提出し、処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23A2288F39DDC7E6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量間違い 9/7 15:34メロペネム0.5mg1V指示H医師 9/8 16:20メロペネム0.5mg2V...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27F8E389B4468B1D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゴナックス注は、初回120mg×2、2回目以降は80mgを4週ごとに使用する薬剤であるが、今回120mg×2で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B6485857B772DB8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院で持参薬を処方され、持参薬の薬剤鑑別を施行した。主治医から持参薬続行の指示があり、継続処方されたが用量の間...