事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062E5E98D41A2451
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／23の腹膜透析実施時に誤って4／24のオーダーの物を使用してしまった。 取り揃えをした際に日付の確認を怠っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2CE3EAEAD927B4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シングルニードルにて人工透析を施行した際に、抗凝固剤（ローヘパ）の初期投与をし忘れた。脱血をしている間に血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5B980C4F422C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析歴15年目の患者。アンギオ後より左鼠径部血種認め10月22日より透析時使用の抗凝固薬コアヒビター使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDD2DC97F29E532
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法時にラステットをつないでいた側管ルートを、生理食塩水でフラッシュする前にはずした。ルート内にラステット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8D1DF439ACDB9A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参の持ち込み麻薬レスキュー使用のオキシコドン５ｍｇ２１錠 １０ｍｇ ２１錠を退院時に本人に渡し忘れてたことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EAED6E31AA384
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時から翌7時まで貯留のエクストラニール腹膜透析液は1.5Lであるが、指示で1L貯留し、残りは破棄となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EEBA3E4620CCA6B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１１ １６時にビソノテープ張り替えで訪室する。患者の右上腕にビソノテープが貼付してあり（日付未確認）、それ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC5C4E47AC9BF2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から緊急入室でＣＨＤＦを施行する患者を担当した。患者入室前より腎臓内科担当医師より抗凝固薬としてナファモス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C643236AC2A31A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休薬指示入力間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBC0AF0F27726EB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サアミオン錠５ｍｇを毎食後に内服している患者。看護師Ａが受持看護師であった。１３時に食後の内服をしたいと本人よ...
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