事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
191件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009679BCC137D5A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が５〜１２時までの７時間分（３００ｍｌ）が３時間で急速落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011188E939789630
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015343316834AC68
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤リーダーで16時に最終で全患者の日勤分の点滴未実施確認をしていると、14時16時の点滴が未実施になっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E4F4F94FD492F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、１２時２０分頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを交換した。１４時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025152C8369DF76F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03628E0CCF4C997D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／3 夕方の栄養後より本ルート（ソリタT2：500ml＋ネオフィリン250mg：5ml）が37ml／ｈ→30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039F2705789AA791
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／13点滴実施時に点滴内にビタミン剤が入っていたが遮光を忘れていたと14日交換したスタッフから指摘を受け、遮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AFE1DACC8309A7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨頚部骨折で入院中の患者。持続点滴でソルデム3A 500mlがつないである。深夜帯2時のラウンドでは正常に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189917D9071A62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕にサーフロー留置中、ソルアセトD+ノルニチカミンの点滴65ml/Hの速度で滴下していた。14時の検温の時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066989409BE71BB4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019.11.1 午後14時、タゾピペ投与予定であったが、同時刻に該当患者にCV挿入になり挿入後に投与するこ...
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