事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C88A96D5DCC3F1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はキイトルーダ＋アリムタで治療中。アリムタは９週毎にシアノコバラミンの投与が必要。 ３／１２外来化学療法実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7254C3ADFBB027
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌、終末期の患者。意識レベルの低下に伴い経口摂取が不可能となったため、持続皮下注のオピオイドへスイッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBBEFAAF5287D39
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前に血糖測定を患者自身で行い、９３ｍｇ／ｄｌであったため、インスリンは打たないことを説明し退室した。１９時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4EE6B22A29A5AB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時、ナースステーション内冷蔵庫に保管してあったトルリシティ皮下注射、および投薬車外で保管していたインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202A91EA0235B6FC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 血糖測定未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278FB75220174AA1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 インスリン
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C81550C1263ED0F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3032E357776B43
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からフィルグラスチム指示があり、指示を受けた看護師から依頼、実施しようとしたところ注射処方箋皮下注射が筋肉...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343FDA0AFA91BD31
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／４の８時１０分にカルテ確認をしていると、医師記録に“Ａｓｐ３０ｍｉｘ１４−＊−６”と記載されているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E45503C22BEAD6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OPCAB術後３日目の患者。既往で糖尿病があり、術前から糖尿病・内分泌内科介入中。 術後低血糖があり、術後２日...
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