事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D22AC327BDBB9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌多発骨転移に対して、抗悪性腫瘍剤内服をしている患者。内服管理はレベル3である。深夜看護師が8:00ごろ朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036C6F6D5F272F93
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:36 主治医よりウルソデオキシコール酸錠50mgの緊急処方の指示が出る。16:43 当事者1の看護師が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03814E50F805F6BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B91B9764680D59
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院後、患者の兄より病棟に連絡あり。退院時に24日以降の内服薬は返してもらったが、今日の昼分〜24日までの薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E2F27DB9AB6F03
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベル2−1で水薬と散薬を内服していた児。水薬のみ4/14分からの続き薬が家族に渡っておらず、4/14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04355C751438A8B1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後当日、準夜帯に子癇予防のため、マグセント注投与の指示が出た。マグセント注10mg100ml、50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0833B58D88C3E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2012/02/26に右変形性股関節症に対して右股関節人工股関節後方アプローチ術施行。同日の日勤帯に看護師2人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053582BCADDA559D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時に床に薬袋が1つ(オーグメンチン)落ちているのを発見したため、夕食後の内服薬は内服したのか確認すると、「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056F47B238F75B8A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脳梗塞で入院中の患者。内服1日自己管理中。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。翌朝の内服確認中、昼食後薬のミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073DD5A15E4660DA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日分の内服をケースに入れて本人に渡し自己管理中の患者さんであった。4月10日血圧が高値なため泌尿器科より降圧...