事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9180769DAE3AA2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション治療を受けた患者。日勤帯にてカテーテル検査室へ出棟し、準夜帯にて帰室した。向精神薬のソセゴンを２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE8C01EFDD3BDC7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左尿管癌で入院していた患者。既往に糖尿病があり、主治医からの指示で朝・夕の血糖測定と夕食前にトレシーバ３単位皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47ED13424D34A7F1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時前にルート挿入し、ドリップアイを使用し点滴を開始した。4番目のアロキシ投与(100ml/hで設定)に2時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51027862C066E4D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治験薬に併用する抗癌剤の調製後薬剤の運搬が遅延した。 治験薬は、非盲検薬剤師（治験薬管理補助者）が調製完了後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B654A03732B493C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月15日入院時持参薬確認を行い、持参薬記録、薬剤管理指導記録を作成したが、ロサルタンカリム錠25mgを持参し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D52589D4B712E0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の部屋の片づけ：輸液
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EA0F57D81D72DF0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
返品カゴに入っていた破損伝票の処理を行っていた際、３／２２付のＡ病棟の破損伝票と返品注射せんが混ざっていた。内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BF1CC46AEB350AF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の入力および保存を誤った。正）スピリーバ吸入用カプセル１８μｇ（７ｃａｐ／枚）、誤）オンブレス吸入用カプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD33439EAB438A34
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次の勤務者に引き継ぐ際にラベルに記載されていたガンマ値と指示が相違している事が発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC91021855BCDC622
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サーファクタントを投与することとなり、病棟のストック分からサーファクタントを2瓶使用した。使用後に事後でオーダ...
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