事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098A7B7E98367249
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射処方箋に5%ブドウ糖液250mlにトポテシン100mg1V混合と記載されていた。しかし、生食2ポート100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101A8651B1C01B43
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時、ペア看護師より退院ファイルを受け取った。フィコンパ錠のみ退院処方が入っており、準備されていた残薬、エク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1736E21E4D2355AD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院からの継続処方をする際に、診療情報提供書にはベンザリン５ｍｇ２錠／寝る前と記載されていたが、継続処方は２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A232DABFD31C03C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT検査のさい検査技師と薬剤の確認をおこなったがデュアル検査であることを認識できておらず生食をセットせず造...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H257EE407D6998A73
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯（17時）に調剤した調剤がアタラックスPのところドルミカムを調剤し払い出してしまった。翌朝（9時頃）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE56BD2875EF4F5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中、ネオシネジンを予測より多く使用することになり、急遽、自分でネオシネジンをシリンジに入れることになった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C89F48AE5802741
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日夕より投与開始となっていた点滴を、担当でない看護師が1回目の照合を行っていた。2回目に照合する際、ワソラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E956446A92B32EA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から、夕食後に服用するプレドニン錠が上がってないとの連絡あり。薬剤部では、確かに鑑査をし、１６時半のポータ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C6F572DD0D77A0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は該当患者の持参薬鑑別を行っていた。プレドニゾロン錠の用法用量入力の際、１日１２錠を朝７錠、夕５錠とする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H507185073EC5DD7D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時に持参していたケースを床におとしてしまい、裸錠が入っていたケースから中身が床にこぼれてしまった。 ...
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