事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F97CC6AC9327FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1001B7C3FF06A240
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時まだ本人がご飯を食べていたため薬を配薬カートの上に置き他の患者の対応をしていた。その後、業務に追われ配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F5B3CD90A61E3B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌による外来ケモ(HP療法)を実施している患者 1本目:パージェタ+生食液250mL 2本目;ハーセプチン+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2F27121D2ADBA6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
補液と利尿剤の指示あり。受け持ちではなかったが看護室に補液のみが残っていた為、受け持ち看護師に補液を繋ぐことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22D8E906B0C37B52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前のチェックリストにセンノシドを内服しているかチェック項目があり患者はブロチゾラムを内服していたが間違いをし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DF7F40C59F301A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10手術予定のため術前中止薬のブロプレス錠を1/9〜中止するように指示があったが、入院時の聞き取りより1/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CC10361BB07660E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/3の入院前持参薬調べにおいて、通常術前3日前に中止しなければならないラロキシフェン塩酸塩錠をチェックしなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3098493C9F62EE2B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/10実施日のイメンドカプセル80mgが2人の患者に対して同一時刻(処方せん番号も連番)で1/9に各々調剤さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H366A5E984BEF29C8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を実施した。トフラニール1錠1×夕食後で鑑別して病棟へ払い出した。その後、病棟看護師から間違ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37109598EF1EB5DD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性副鼻腔炎にて入院中の患者。退院当日吸入してから退院するよう主治医から指示あり。しかし、吸入薬探すも見当たら...