事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01483C6BD7AA5771
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml/hで投与中。アミオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A93D80560D1370F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/8左THA施行した患者で、術後血圧低めのため持参薬のオルメサルタンは中止していた。7/10退院予定だったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23A2288F39DDC7E6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量間違い 9/7 15:34メロペネム0.5mg1V指示H医師 9/8 16:20メロペネム0.5mg2V...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3143DF2A1E3A2978
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月10日(月) 午後3時頃、麻薬を受取りに薬剤部に来られた看護師より麻薬処方の内容について質問あり。内容を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H747869BC650C3341
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月9日に手術予定であった患者に手術中に使用する麻薬処方が入力された。 その後、発熱により手術が翌日に延期され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H845E8552B50FB4A1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前投与の遅延
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F900D42AD7C8AF9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々ハーセプチン(Tmab)単独投与中であったが、PD移行してきているため、本日よりパージェタ(PER)追加へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91FEBFE0C20DD35F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
スインプロイク錠は不要であるという患者の申し出があったので、スインプロイク錠を削除したつもりでスピロノラクトン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAA3E2F37F75B699
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・中止ではない電子カルテにある指示の点滴を実施しようとしたが、点滴ラベルをバーコードで読み込みができなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC72DF56B5CCD4478
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
体調問題なく、本日化学療法施行となったが、検査値で血小板が6.6万しかなかった。 化学療法センター看護師より血...