事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00130FC8E1A806EF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ(レントゲンに線が写るガーゼ)が置いてあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006891F643FC1503
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014417557BF727DE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023F23D18F5327CC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0374B214C51B027B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A63AF51C7A669C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は器械出しをしていた。医師に器械を渡すため準備をしていると、「Hasson Cone 8mm Xi」とい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03ECDE8BA3459F6A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が1.0のところ、実際は0.3になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA7DA5E51DF0C4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て オキシログ3000
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0553D8FFA801CCE9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24時間持続監視のSPO2モニター指示があるが、装着し忘れた。8時間後に他看護師にて発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064C1B3D5C9E62B7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生直後の新生児。呼吸障害のため診察依頼があり、適宜CPAPによる呼吸補助を実施した。引き続き保育器に収容して...