事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0008B35BCF9D98FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて2/13緊急入院した患者。2/14に持参薬指示が出た。その中にイクセロンパッチの指示があったが、中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002FB3B1DC3E0531
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の食間薬を投与し忘れた事に18時30分頃気づいた。患者は認知症、慢性心不全状態にて寝たきり状態の為、自分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DACF14662B061
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後1錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009679BCC137D5A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴(ソルデム3A輸液500ml)が5〜12時までの7時間分(300ml)が3時間で急速落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BC2744320222D6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月19日13時頃、キャッチセンサーにて訪室。1週間カート管理で内服管理中の患者のカートを確認すると昼食分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EF5D548BC3E4CF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベクティビックス+FOLFOX 2クール目施行のため外来化学療法センターへ来院。EGFR抗体薬であるベクティビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011188E939789630
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012C54E76CF0CA1A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昨日病室を変わったため、病棟のパートも変更(BチームからAチーム)となった。担当看護師はAチームの患者1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012E26D3AD30F6E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01483C6BD7AA5771
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml/hで投与中。アミオ...