事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5B980C4F422C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析歴15年目の患者。アンギオ後より左鼠径部血種認め10月22日より透析時使用の抗凝固薬コアヒビター使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D7C453A197D188
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で輸血（PC）が追加となり準備した際、ポララミンではなくブチルスコポラミンのアンプルが準備されているのに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38ABDD2C18911BB6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に静脈側エアトラップチャンバの液面調整ラインクランプを忘れた状態でスタートし、プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF6697FE534F3A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオドパストン配合L錠100mg 4.5錠 毎食後 7日分で処方されていた。1回1.5錠の内服なので1錠を21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5199938B37D858BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抑肝散１包分２の処方（１回０．５包）がでたため調剤者が分包を行った。通常であれば処方箋のバーコードを読ませシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69961C899A1071EF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服準備にて中止となる「フルカイニド」の中止示指あり。指示コメントには「タンボコール中止」とあった。処方箋は「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF293BC6C8C504C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エプクルーサとレベトールを外来（院内）処方予定の患者さんの予約受診日が変更されたが、薬剤部に連絡がなく、変更前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8797A60C36EF62C0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠３３０ｍｇ「ヨシダ」が処方された。 間違えて酸化マグネシウム錠５００ｍｇ「ヨシダ」を鑑査した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CAF83971C94A089
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月23日朝に内服を準備した際、ケア時に使用する予定であったヘモポリゾン軟膏の処方箋を見落とし準備をし忘れてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA99FB5B315BA2176
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミニールOD8mg、4mgそれぞれ計4錠のところそれぞれ計2錠ずつしか調剤されていなかったが、監査で見落とし...
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