事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C88A96D5DCC3F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はキイトルーダ+アリムタで治療中。アリムタは9週毎にシアノコバラミンの投与が必要。 3/12外来化学療法実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C30FB788466AF1E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患者に点滴の指示が出た。250ml点滴液、12hという指示が出た。処置台にはすでに点滴液、点滴セット(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D83D5F853D0CD4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療のためオレンシアの点滴とリメタゾンの点滴の指示があった。オレンシアはフィルター付きのルートを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F177159F4E48961
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
後発白内障のため、外来にて左眼にYAGレーザーを施行する患者。散瞳とレーザー前後に眼圧降下剤(アイオピジン)の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262106C42E1CF9E7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・セフトリアキソン1V+生食50mlの指示だったが、 誤って生食2ポート(100ml)で準備し投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27F8E389B4468B1D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゴナックス注は、初回120mg×2、2回目以降は80mgを4週ごとに使用する薬剤であるが、今回120mg×2で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3032E357776B43
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からフィルグラスチム指示があり、指示を受けた看護師から依頼、実施しようとしたところ注射処方箋皮下注射が筋肉...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4746737E5E266A8C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期内服していた薬が退院処方では、レニベース10mg1T→5mg2T、コニールがジェネリックに変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4911DC421A693C7D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・造影MRI前処置の生理食塩液の点滴を施行していないことにMRI実施前に気づくことができた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AA7EDA78C090C2A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部において調剤薬局からの問い合わせ記録の確認を行っていたところ、院内処方で薬をお渡しした患者様の記録が記載...