事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07826C79FE3C43FA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を配膳し、セッティングしていると本人から「食べる前の薬は」と話あり、確認すると食事再開時から指示の血糖降下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260719DF521B55CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から6時までの投与の点滴はフィジオ140 500mlの指示であったが、誤って6時から12時に投与予定のソル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABD594216C968A2A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12日、日勤帯が分薬時にチラーヂンが1錠余っていることに気付き、過少投与が発覚する。全前勤務者に確認し、10日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96CDA5B393EBEC3B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/15 午前中会計から点滴の実施入力を依頼され、当事者が実施していない患者様の点滴を実施入力をした。 その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E9E3D1D1236B782
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師管理で毎回配薬している患者。10月24日にメルカゾール錠5mg1錠朝食後隔日内服で4回分処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC52C0513117776BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖値222mg/dLのため、看護師2名で確認し、血糖スケール4単位施行した。インスリン指示の画面の下にあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF4DC188892C9B52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2にツムラ100大建中湯 6包/1日3回毎食前2日分で処方された。12/4朝、薬袋の中の薬剤を確認したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE60D5B2967D8C184
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭痛で小児科外来に受診。アセリオを小児科外来で準備、開始し、安静の為救急外来で休まれていた。 14:00頃輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H864446DBD66DF8A2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者氏名を間違えて印字した薬包が病棟に届けてしまい、看護師の指摘により発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBB07F14DA10474B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者が入院されベッドサイドで観察等を行っていた。他スタッフが点滴準備し患者の点滴棒に下げてくれ初回投与を依...