事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EF3E23C9C2D069B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤看護師からは、内容がきちんと確認できていないことの申し送りを受けた。夜勤看護師から申し送り受けたあと、手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34FD97838E6AD1B5
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・SF前に浣腸(120ml)の指示があった。患者をベッドに案内し左側臥位になってもらい、ズボンとパンツを降ろし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3862A20CC7275BC9
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時にA看護師が麻酔器始動前チェックを実施。リークテストはOKだった。11時にB看護師がソーダライムを交換。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H539C6A4D752C8A3D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤看護師からバイタルサイン、手術物品の申し送りを受けた後、物品、同意書が揃っているか確認したが、全ての書類の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E7AE41189133231
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当事者Aは日勤帯で患者を担当していた。当事者Bは先輩フォローで同チームを担当していた。4月12日に視床出血で救...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0D534108081D5BE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
コイル塞栓術のため、入室した際に、Leriche症候群に対して腹部CTで両側大腿動脈バイパス術後であったことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5DC24059E3B5A25
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前医の尿管スプリントカテーテルにガイドワイヤー通しスプリントカテーテルのみ抜去、ガイドワイヤーをペアンで固定。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCFFF421B21CA58F
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
直接看護師は手術器械を展開、間接看護師は器械台の上の大コップに生理食塩水・中コップにザルコニンをだした。手術開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0697039D390BA67
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
誘発目的で本日より入院している産婦に対して、午後よりヘガール頚管拡張期を用いるとのことであった。 13時ごろ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9CD0436E2B59795
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外科系ERの日直をしていたが,看護師を介して救急車の診察要請があったが,電話内容から判断し重症ではないと思われ...