事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09294DECDCECB685
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/27看護師はソセゴン1Aとボスミン1Aを薬剤保管庫に補充した際に、ソセゴン1Aとボスミン1Aを入れ間違った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AE047C4CB887915
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時45分ごろ、病棟から調剤室に降りてきて、調剤をし始めた1枚目だった。 リトドリン3錠処方だったが、確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C132A0A93919B52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後にTACE予定であったため食事は昼欠食、朝分はオーダーがあった。主治医からの内服指示は欠食時のみ内服スキッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H508C5329C092C4EB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸椎前方固定の患者係で入っていた。 患者にはキシロカインアレルギーがあることを情報収集で知り、それを他職種間で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52E6A2CF169ACB0A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性副鼻腔炎にて入院中の患者。退院前日に吸入施行し吸入液を補管する場所をしらず冷蔵庫内の指定の補管場所に置かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D08F60F90DE7965
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/5 TUR-BTの手術の患者。エピルビシンの膀注あり、15時頃OP室より帰室された。OP注にエピルビシン膀...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FB8933B84F80F83
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月21日に左脳梗塞にて入院された患者。輸液ポンプにて生食500ml+アルガトロバン注射液10mg6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92B0F01BFB97B809
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時45分ごろ、病棟から調剤室に降りてきて、調剤をし始めた1枚目だった。 リトドリン3錠処方だったが、確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACC0DDBE74550719
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/24 ビーフリード輸液500ml 1+アスパラギン酸カリウム注キット10mEq10mLを8時間で投与するよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB53F6A27F1454C1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月3日手術室看護師がプレメデチェック中、患者が12月1日までピル内服予定であることをカルテで発見。担当医に...