事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F17C5AE16E78FFF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 落ちてた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H307C65FA93944C10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肺炎にて入院している患児。1/20の19時にスルバシリンがオーダーされていた。 勤務交代のため深夜帯に出勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8921191FCE43361
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが朝食後分のマグラックス1Tを排便状況をみて与薬しなかった際に、電子カルテ用のワゴンにマグラックス1T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H997DF811FAFA67E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から8時までのソルデム3A500mLを60mL/時で滴下していた。2時の巡視時には、時間通り滴下していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49DA6E0DAE2A5294
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピン5mgが4日分医師からオーダーされており、医師の記録にアムロジピン開始とあった。4日分でているアム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E77901739C74C4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・医師から口頭でセレネース50mg1A、生理食塩液100ml使用と指示を受けたが、生理食塩液100ml開封した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EA12152DD607952
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・定期使用していた麻薬とレスキュー使用していた麻薬の成分が異なっていたことが分かった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DC5D8ABBCE2C5A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベストロンは使用期限があるため母へ確認を行った所、「もう一つあるんですけどどうしたらいいですか。」と質問あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07953016CC2376D2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者間違い 薬液は患者のもの
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE846461F542DB57
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者 心不全悪化し挿管管理IABP挿入の為にアンギオ室へ入室 鎮静の為フェンタニル使用 フェン...