事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD293F3FA9D41CD07
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンスケールの眠前トレシーバの指示が分かりにくく、本人理解良好のため伺うと「昨日の眠前打ってもらっていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1392ED36C51604B0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤(ドセタキセル投与)をドリップアイで投与中、11時20分よりケモ剤開始し、11時40分頃に予定より遅いこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D0C14DC62A9A9E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎回配薬管理でベッドサイドに保管していた。看護師が昼食後薬を与薬後、次の1日分を配薬していた。15:00朝分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B3DF81D5886212
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA79D41365F1402E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝から開始予定であったアムバロを夜勤者が預かっている持参薬より取り出したところ残数2錠しかなかった。処方上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD76FF04876D795C6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/6採血データー悪く、低栄養状態であり入院となった患者。夜間から明け方の低血糖あり、内分泌へ紹介となった。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC2436DFAF67A003
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年1月3日の当直勤務中であり、普段と比べて非常に繁忙であった。 肺炎治癒後に呼吸苦を自覚した患者の精査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7C7CD757CEDFD2D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブイフェンド錠200mg/日内服中。10時に投与予定の朝食後2時間薬のブイフェンド錠を9時に与薬した。その後日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79C4E412C678E012
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フライトドクターが処置を開始し、開胸器を渡すように指示した。開胸器を手渡すと医師が開胸器のハンドルが通常とは反...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79F4281B362760C0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファスト10mg+生食23mlを 1.7ml/hで投与中であった。午前 9:40主治医の指示にて1.7ml...