事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38ABDD2C18911BB6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に静脈側エアトラップチャンバの液面調整ラインクランプを忘れた状態でスタートし、プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H614DBAD52A0FC2AB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/31退院後、退院先のスタッフより退院処方の日数と現物の日数が異なると施設スタッフより連絡あり。退院Ｒｐの調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FB36A64B7D57715
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院日に他院受診日の予約がとれなかったため、内服薬が不足する恐れが考えられた。 このため、退院処方が出ることと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H793FF59734A11038
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎・総胆管結石で入院中の92歳女性。ERCP前、右上肢にからワイスタールを点滴施行していたが、点滴漏れがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B37C494C2FCAD8E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／9配薬日。Ａさんのメトグルコの処方はあるが、ものがなく、連絡を受けた薬剤師が配薬カートを確認。Ｂさんの所に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA126D7B811A03B14
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時にポンプをシングルチェックした。メインの側管より生食500ｍｌが自然滴下で滴下中で、その時は残400ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2FA7A2B02042178
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急開腹手術の時に執刀医から写真撮影の指示が出た。iPad使用し撮影を行い、手順通りに保存した。翌日に保存でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9C41586B858DB66
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／13（木）ＡＭの整形外科「再ＴＨＡ」の手術で使用する借用器械の包装を開封した際、ドレーンが発生していると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1C5C1454E10BB71
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／3（金）のＯＰで使用した借用器械1点（ディスタルティビアプレート）の紛失を、7／6（月）に統括責任者が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB58C005F7D54EA1
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
めまい、嘔吐を主訴に救急搬送された患者。頭部ＣＴにて小脳出血を認め、脳神経外科へ入院となった。保存的治療を行い...
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