事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
211件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CB9421D110D257
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号１本を１０時から２２時で投与すべきだったが１６時３０分で終了してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84E519ED824BC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
導尿時、布団をめくるとベッド上に封が開いているプレドニン5mgが1錠落ちていることを発見する。本人にいつの薬か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F23D18F5327CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02664A2E22891F60
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際に持参した薬剤に患者の夫の薬剤（アズレン・グルタミン散）が含まれていることに気づかず持参薬鑑別を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02859A23DC137156
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バクタ配合錠３錠分２の処方でＯＤＰの◎の印字をみて、一包化と思いこんでしまったためバクタ錠のヒート調剤を忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03113312494A4F71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／６造影ＣＴ検査のため、朝６時から経管栄養を中止していたが、もともと使用していたインスリンの定期注射を中止す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050D48628AE89A42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＤを４０ｍｌ／Ｈにて末梢ルートより投与中。１０時２０分頃に新しい輸液へ更新したが、２０分後リハビリの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A93D80560D1370F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／８左ＴＨＡ施行した患者で、術後血圧低めのため持参薬のオルメサルタンは中止していた。７／１０退院予定だったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0F112F04426AF0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌に対しゼローダによる抗がん剤治療を行っている患者が、前回治療時から２４００ｍｇ／日へ減量になっていたが、今...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA339BCF8E2D315
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病で入院中の患者。呑酸症状あり、逆流性食道炎疑いの為、半夏厚朴湯が処方されていた。 7／4、半夏厚朴湯...
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